ΧΡΗΣΤΟΣ ΒΑΣΙΛΑΡΑΣ -Χειρουργός Οδοντίατρος - Leof. Vouliagmenis 318

Αποκόλληση Αμφιβληστροειδούς

Τι είναι η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς;

Ο αμφιβληστροειδής χιτώνας είναι ένα λεπτό στρώμα νευρικού ιστού, που καλύπτει το πίσω μέρος του οφθαλμού. Είναι υπεύθυνος για τη μετατροπή της οπτικής εικόνας σε “ηλεκτρικό” σήμα, το οποίο στη συνέχεια θα επεξεργαστεί ο εγκέφαλος και θα το μετατρέψει ξανά σε εικόνα. Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς είναι ο διαχωρισμός των στιβάδων του αμφιβληστροειδούς σε δύο μέρη, στο επίπεδο μεταξύ μελάγχρου επιθηλίου και ιδίως αμφιβληστροειδούς, εκεί όπου η σύνδεση είναι ανατομικά χαλαρή.

Η αποκόλληση αμφιβληστροειδούς συμβαίνει σε 10-15 άτομα ανά 100.000 πληθυσμού.

Πως προκαλείται η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς;

Η αποκόλληση αμφιβληστροειδούς συνήθως προκαλείται σε οφθαλμούς που υπάρχει μια ισχυρή σύνδεση μεταξύ του υαλοειδούς (μια ζελατινώδης ουσία που γεμίζει όλο το εσωτερικό του ματιού) και του αμφιβληστροειδούς. Στις περιπτώσεις αυτές, μια οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς, η οποία εμφανίζεται συνήθως μετά την ηλικία των 40 ετών και αφορά το σταδιακό διαχωρισμό του υαλοειδούς σώματος από τον αμφιβληστροειδή, μπορεί να προκαλέσει έλξεις στον αμφιβληστροειδή. Εάν ο αμφιβληστροειδής είναι ευαίσθητος σε αυτό το σημείο, οι έλξεις αυτές μπορεί να οδηγήσουν στη δημιουργία ρωγμής, μέσα από την οποία ενδέχεται να περάσουν τα ενδοφθάλμια υγρά και να προκαλέσουν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Ο αποκολλημένος αμφιβληστροειδής είναι κυματοειδής, με χρώμα ανοικτό γκρι και ελικοειδή αγγεία, αν δε παραμείνει αρκετό χρονικό διάστημα χωρίς να χειρουργηθεί γίνεται ένα προπετής σάκκος με υπαμφιβληστροειδικό υγρό.

Άλλες καταστάσεις ικανές να οδηγήσουν σε αποκόλληση αμφιβληστροειδούς είναι οι παρακάτω:

• υψηλά επίπεδα σακχαρώδους διαβήτη
• κάποιο τραύμα στον οφθαλμό
• οφθαλμικές φλεγμονές
• αγγεοπάθειες
• εκφυλιστική μυωπία (πολύ υψηλή μυωπία)
• όγγοι
• περιφερικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις του αμφιβληστοειδούς (lattice, snailtracks κα.)
• ρετινόσχιση
• προηγούμενο χειρουργείο καταρράκτη

Τύποι αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς:

Υπάρχουν 3 είδη αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς:

1. Ιδιοπαθής ή ρηγματογενής αποκόλληση αμφιβληστροειδούς: Είναι η πιο συχνή μορφή απόκόλλησης και οφείλεται σε ρωγμή του αμφιβληστροειδούς, μέσα από την οποία περνά το υγρό στοιχείο από την σύσταση του υαλοειδούς κάτω από τον ιδίως αμφιβληστροειδή και τον αποκολλά. Είναι ο πιο συχνός τύπος αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς και αντιμετωπίζεται με χειρουργείο κλασσικής αποκόλλησης ή με υαλοειδεκτομή.

2. Ελκτική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς: Οφείλεται σε έλξη του ιδίως αμφιβληστροειδούς από ινοαγγειακό ιστό, που ευρίσκεται είτε επιαμφιβληστρειδικά ή μέσα στην κοιλότητα του υαλοειδούς. Κυριότερη αιτία αυτού του είδους της αποκόλλησης είναι η παραγωγικού τύπου διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Αντιμετωπίζεται με υαλοειδεκτομή.

3. Εξιδρωματική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Η αποκόλληση αυτή οφείλεται σε διαρροή εξιδρωματικού υγρού στον χώρο κάτω από τον ιδίως αμφιβληστροειδή. Οι όγκοι και οι φλεγμονές μπορεί να προκαλέσουν τέτοιου τύπου αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Αντιμετωπίζεται με την θεραπεία του αιτίου που την προκάλεσε.

Περαιτέρω θα αναλυθεί ο πιό σημαντικός και συχνός τύπος αποκόλλησης, η ιδιοπαθής ή ρηγματογενής αποκόλληση αμφιβληστροειδούς.

Ποια είναι τα συμπτώματα που παρουσιάζει ο ασθενής ?

Τα συμπτώματα της αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς μπορεί να είναι:

- Αστραπές και λάμψεις (φωταψίες)

- Μαύρα στίγματα (μυϊοψίες ή “μυγάκια”)

- Μείωση της όρασης ή εμφάνιση μιας σκιάς σαν «κουρτίνα» σ’ένα μέρος (απώλεια του περιφερικού οπτικού πεδίου, την οποία ο ασθενής συχνά δεν αντιλαμβάνεται έως ότου επηρεαστεί η κεντρική όραση) ή σε όλο το οπτικό πεδίο του οφθαλμού (γενικευμένο σκότωμα).

!: Ο ασθενής με αποκόλληση αμφιβληστροειδούς αρχικά αντιλαμβάνεται ένα περιφερικό σκότωμα στο οπτικό του πεδίο, στην περιοχή την αντίθετη της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς. Όσο προχωρεί η αποκόλληση, προχωρεί και το σκότωμα και τελικά καταλαμβάνει όλο το οπτικό πεδίο. Δεν υπάρχει πόνος στην αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Εάν παρατηρήσετε κάποιο από τα παραπάνω συμπτώματα είναι ζωτικής σημασίας να αναζητήσετε αμέσως οφθαλμίατρο ώστε να αποφευχθεί μόνιμη απώλεια της όρασης.

Τι πρέπει να κάνω αν αντιληφθώ οτι έχω αποκόλληση;

Αν ο ασθενής δεί κάποιο από τα παραπάνω συμπτώματα που είναι ύποπτα για αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, θα πρέπει επειγόντως να εξεταστεί από οφθαλμίατρο για να διαγνωστεί και να αντιμετωπιστεί έγκαιρα. Αν δεν είναι δυνατή η πρόσβαση σε οφθαλμίατρο, ο ασθενής θα πρέπει να είναι ξαπλωμένος σε ύπτια θέση και να αποφύγει οποιαδήποτε δραστηριότητα έως ότου βρεθεί πρόσβαση σε κάποιο οφθαλμίατρο.

Η διάγνωση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς τίθεται πάντα από οφθαλμίατρο, αφού προηγουμένως μπουν σταγόνες που προκαλούν διαστολή της κόρης. Η αιτία της αποκόλλησης είναι οι ρωγμές του αμφιβληστροειδούς, που αν διαγνωσθούν έγκαιρα και περιχαρακωθούν άμεσα είτε με laser φωτοπηξία είτε σε ορισμένες περιπτώσεις με κρυοπηξία, μπορεί να μην οδηγήσουν σε αποκόλληση. Εάν όμως δεν διαγνωσθεί έγκαιρα ή η περιχαράκωση δεν είναι αρκετή για να απομονώσει το σημείο της ρήξης, τότε αυτή επεκτείνεται έως ότου αποκολληθεί ολόκληρος ο αμφιβληστροειδής. Εάν αυτή συμβεί, τότε απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση για να αποφευχθεί η μόνιμη απώλεια όρασης.

Πότε πρέπει να γίνει ένα χειρουργείο αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς;

Το χειρουργείο ιδανικά θα πρέπει να γίνει εντός 24 ωρών (όταν η αποκόλληση δεν έχει προσβάλλει το κεντρικό οπτικό πεδίο και η ωχρά κηλίδα είναι ακέραιη, όμως είναι επαπειλούμενη να αποκολληθεί), αν και υπάρχουν τύποι αποκολλήσεων που επιτρέπουν τον προγραμματισμό του χειρουργείου σε μεταγενέστερο χρόνο (όταν η αποκόλληση έχει προσβάλλει το κεντρικό οπτικό πεδίο και η ωχρά έχει αποκολληθεί, ή όταν πρόκειται για διαβητική ελκτική αποκόλληση).

Ποιες είναι οι κυριότερες μέθοδοι αντιμετώπισης της αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς;

α) Υαλοειδεκτομή: Στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων το χειρουργείο που γίνεται ονομάζεται υαλοειδεκτομή. Ο χρόνος του χειρουργείου είναι συνήθως μικρότερος από μια ώρα, γίνεται υπό τοπική αναισθησία και η συνολική παραμονή στην κλινική είναι 4-5 ώρες.

Η υαλοειδεκτομή είναι η τεχνική που εφαρμόζεται όταν η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς είναι εκτεταμένη, όταν υπάρχουν πολλαπλές ρωγμές στον αμφιβληστροειδή ή όταν η αποκόλληση περιπλέκεται και με άλλες ενδοβόλβιες παθήσεις.

Με αυτή την τεχνική που ουσιαστικά είναι η πρώτη ¨λαπαροσκοπική¨ τεχνική που έχει εφαρμοστεί στον ανθρώπινο οργανισμό, διανοίγονται από την περιφέρεια του βολβού τρεις μικρές οπές (σκληροτομίες). Από τις οπές αυτές, εισέρχονται μικροεργαλεία με τα οποία αφαιρείται το υαλοειδές σώμα του οφθαλμού, επανατοποθετείται ο αμφιβληστροειδής στην θέση του και εφαρμόζεται κρυοπηξία ή ενδο-laser φωτοπηξία για την συγκόλληση των χειλέων της αμφιβληστροειδικής ρωγμής.

Στο τέλος της επέμβασης, η οφθαλμική κοιλότητα πληρούται με ένα ειδικό αέριο το οποίο θα διατηρήσει τον αμφιβληστροειδή στην θέση του για τουλάχιστον 15 ημέρες. Ουσιαστικά, η δράση του αερίου είναι η ίδια με τον γύψο που τοποθετεί ο ορθοπεδικός στα κατάγματα, δηλαδή κρατά σταθερά στη θέση του τον αμφιβληστροειδή για να κολλήσει όπως ο γύψος το οστό. Ο ασθενής δεν θα βλέπει καλά λόγω του αερίου από το χειρουργημένο μάτι για ένα διάστημα που ποικίλει από 1 έως 8 εβδομάδες. Το αέριο αυτό σταδιακά θα απορροφηθεί (ο χρόνος απορρόφησης εξαρτάται από τον τύπο του αερίου) και θα αντικατασταθεί με τον φυσιολογικό ορό του ασθενούς.

Σε παραμελημένες ή δύσκολες αποκολλήσεις στο τέλος της εγχείρησης αντί του αερίου, το μάτι συμπληρώνεται με έλαιο υγρής σιλικόνης. Η σιλικόνη έχει τον ίδιο ρόλο όπως και το αέριο μόνο που δεν απορροφάται και πρέπει να αφαιρεθεί χειρουργικά όταν κρίνει ο χειρουργός. Το πλεονέκτημα της σιλικόνης είναι ότι η όραση του ασθενούς δεν εμποδίζεται από το αέριο και ότι προσφέρει σταθερότητα για μακρύ χρονικό διάστημα.

Τέλος, ο ασθενής είναι σημαντικό να γνωρίζει ό,τι η υαλοειδεκτομή επιταχύνει τη δημιουργία καταρράκτη στο μάτι που έχει χειρουργηθεί (εφόσον αυτός δεν έχει ήδη χειρουργηθεί) και οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειαστούν αφαίρεση καταρράκτη σε ένα διάστημα που ποικίλει από λίγες εβδομάδες έως 5 χρόνια.

β) Κλασικό χειρουργείο με σκληρικό μόσχευμα: Σε περιορισμένης και μικρής εκτάσεως αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς και κυρίως σε νέους ενήλικες και παιδιά, αντί για την υαλοειδεκτομή χρησιμοποιείται η «κλασσική» μέθοδος της τοποθέτησης σκληρικού εμφυτεύματος, συνήθως υπό γενική αναισθησία. Σε αυτή την περίπτωση το μεγαλύτερο μέρος του χειρουργείου πραγματοποιείται στο εξωτερικό τοίχωμα και όχι στην κοιλότητα του ματιού. Ουσιαστικά εφαρμόζεται μια μόνιμη σκληρική πίεση με ¨μοσχεύματα¨ συμπαγούς σιλικόνης ή σπόγγου σιλικόνης, τα οποία ράβονται στην εξωτερική επιφάνεια του βολβού με απώτερο σκοπό, την μόνιμη προσέγγιση και επανακόλληση του σκληρικού τοιχώματος με τον αμφιβληστροειδή. Για την συγκόλληση της ρωγμής του αμφιβληστροειδούς συνήθως εφαρμόζεται κρυοπηξία.Τα ποσοστά επιτυχίας είναι ανάλογα με την υαλοειδεκτομή, ενώ ο κίνδυνος καταρράκτη ουσιαστικά δεν υφίσταται.

γ) Πνευματική ρετινοπηξία: Μια τρίτη μέθοδος αντιμετώπισης των αποκολλήσεων είναι η πνευματική ρετινοπηξία. Το πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι ότι απαιτεί ελάχιστο χρόνο για να γίνει. Η μέθοδος αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε αυστηρά επιλεγμένες περιπτώσεις, για να έχει ανάλογα ποσοστά επιτυχίας με τις δυο προηγούμενες.

Τι πρέπει να προσέξω μόλις φύγω από την κλινική;

Μετά το χειρουργείο το μάτι παραμένει κλεισμένο για 24 ώρες και απαιτείται χρήση σταγόνων για 4 εβδομάδες. Ο χειρουργός σας θα σας ζητήσει να διατηρήσετε μία συγκεκριμένη θέση κεφαλής (συνήθως σε πρύμνη θέση) για μερικές ημέρες. Ο σκοπός αυτής της θέσης είναι να επιτρέψει στην φυσαλίδα αερίου ή στο έλαιο σιλικόνης να σπρώξει ομοιόμορφα τον αμφιβληστροειδή σας.

Αν αποφασιστεί να μπεί αέριο, η φυσαλίδα θα εξαφανιστεί από μόνη της μερικές μέρες μετά. Κατά την διάρκεια αυτή, θα βλέπετε μια μεγάλη μαύρη κηλίδα στο οπτικό σας πεδίο, η οποία αρχίζει να απορροφάται και όταν έχει φτάσει στη μέση περίπου στο επίπεδο της ωχράς, θα βλέπετε όπως ακριβώς όταν έχετε το κεφάλι σας στο επίπεδο της θάλασσας (μίσο μέσα στο νερό και μισό έξω).

Ο χρόνος αποχής από την εργασία κυμαίνεται από 3-4 εβδομάδες ανάλογα με το είδος της εργασίας και συνιστάται η αποφυγή της οδήγησης μέχρι την απορρόφηση του αερίου. Επίσης για όσο διάστημα το αέριο υπάρχει μέσα στο μάτι δεν επιτρέπονται τα αεροπορικά ταξίδια, η ορειβασία σε πολύ μεγάλα υψόμετρα και οι καταδύσεις καθώς αυτά επηρεάζουν τη σύσταση του αερίου και μπορεί να προκαλέσουν μέχρι και απώλεια όρασης. Αυτός ο περιορισμός δεν ισχύει όταν χρησιμοποιείται έλαιο σιλικόνης.

Για να βοηθηθεί περισσότερο η επούλωση του αμφιβληστροειδούς συνιστάται να αποφύγετε, το σκήψιμο, την άρση βαρών, μετακινήσεις που μπορεί να προκαλέσουν οφθαλμικό τίναγμα ή ταρακούνημα καθώς επίσης και τα σπορ. 

Επιπρόσθετα, θα χρειαστεί να σεβαστείτε μερικές προειδοποιήσεις για τουλάχιστον δεκαπέντε ημέρες.

• Μην ερεθίσετε ή ξύνετε το μάτι σας.
• Προσοχή στην χρήση σαμπουάν και καλλυντικών
• Αποφύγετε το κολύμπι σε θάλασσα και πισίνα

Μια οφθαλμική μόλυνση μπορεί να είναι μια πολύ σοβαρή επιπλοκή που χρειάζεται επείγουσα θεραπεία. Εάν το μάτι σας παρουσιάσει ερυθρότητα ή πόνο επικοινωνήστε με τον χειρουργό-οφθαλμίατρό σας αμέσως.

Τι πρέπει να περιμένω μετά από μια επέμβαση αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς;

Στατιστικά παγκοσμίως, η χειρουργική αποκατάσταση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, ανάλογα με το είδος της αποκόλλησης, φτάνει το 90% με μία εγχείρηση, εάν χειρουργηθεί σε πρώιμα στάδια, ενώ οι προχωρημένες και παραμελημένες αποκολλήσεις έχουν χαμηλότερο ποσοστό επιτυχίας της τάξεως 70-80% με μία ή περισσότερες επεμβάσεις. Εφόσον το χειρουργείο αποτύχει μπορεί να επαναληφθεί, αλλά όταν γίνονται πολλά χειρουργεία,  χειροτερεύει η πρόγνωση για την όραση. Περίπου 1 στα 40 μάτια με αποκόλληση δεν θα έχουν επιτυχία όσα χειρουργεία και να γίνουν και η όραση θα είναι πολύ κακή.

Η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς έχει αποβάλλει τα τελευταία χρόνια την κακή της φήμη που την είχε κάνει υπεύθυνη για απώλεια της όρασης και ίσως και του ματιού, λόγω των νέων βελτιωμένων χειρουργικών τεχνικών που έχουμε στη διάθεσή μας. Ηεπέμβαση είναι πλέον πολύ γρήγορη, ανώδυνη και γίνεται μέσω μικροσκοπικών σκληροτομών που προσφέρουν γρήγορη ανάρρωση.

Ακρογωνιαίος λίθος της επιτυχίας μιας επέμβασης αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς, αποτελεί η έγκαιρη διάγνωση και χειρουργική αντιμετώπισή της.